ŽÁDOST

Já (jméno a příjmení) ………………………………………………………….… datum narození ………………………….,
bydliště: …………………………………………………………………………………………………………………………………….
žádám Úřad práce ČR – Krajskou pobočku v Č. Budějovicích o potvrzení pobírání níže uvedených dávek státní sociální podpory:

ANO         NE           Přídavek na dítě

ANO         NE           Příspěvek na bydlení

V rámci okruhu společně posuzovaných osob jsou posuzovány tyto osoby (včetně manžela/partnera/manželky/partnerky a dětí do 19 let):

Jméno	Příjmení	datum narození	bydliště	

				

				

Žadatel nebo s ním společně posuzovaná zletilá osoba    NENÍ  /  JE   déle jak 6 měsíců evidován/a na ÚP jako uchazeč o zaměstnání.  

Žadatel nebo s ním společně posuzovaná zletilá osoba pobírají podporu v nezaměstnanosti v celkové souhrnné výši:  …………………………… Kč 

případně: 

ANO           NE            Rodičovský příspěvek v přiznané částce ………………………. Kč  

ANO           NE            Dítě ………………................................................................................... (datum narození, bydliště) ve společné domácnosti má přiznaný příspěvek na péči. 			 	

V …………………………………….. dne ……….………  			      Podpis ……………………………….

POTVRZENÍ

Úřad práce ČR potvrzuje, že výše uvedené údaje odpovídají skutečnosti:
jméno, příjmení úřední osoby, která potvrzuje: ……………………………………………………………. .

razítko ÚP ČR, identifikace a podpis úřední osoby:

	

Pozn.: správný údaj je označen kroužkem, nepravdivý je přeškrtnut křížkem